当事者の方にも知ってほしい、セラピストが取り入れるべきリハビリテーションの目標設定の方法

リハビリテーションの目標をどう定めるか

リハビリテーションを始めるとき、多くの方が「歩けるようになりたい」、「手が動くようになりたい」とおっしゃいます。とても大切な願いですが、私はもう一歩だけ目標設定を具体的にしてみることをおすすめします。

たとえば、「春に孫の入学式に行って、30分座って式に参加するために歩けるようになりたい」、といった感じです。リハビリの目標設定は、生活の場面から考えると、毎日の練習内容も周りのサポートも、ぐっと決めやすくなるからです。

このような自分の生活に即した目標を、日本作業療法協会は「生活行為の目標」と呼んでいます¹⁾。生活行為の目標を先に決めて、そこから必要な練習を逆算する、リハビリテーション領域ではこの考え方を「トップダウン・アプローチ」と言います。この方法は、英国のNICE（National Institute for Health and Care Excellence）²⁾やアメリカ作業療法士協会（American Occupational Therapy Association：AOTA）³⁾といった、国際的な機関でも推奨されています。

私はこのトップダウン・アプローチこそが、近代のリハビリテーションを象徴する考え方のひとつだと考えています。その理由を述べる前に、まずは2つのリハビリテーションアプローチの違いをシンプルに整理します。

---

トップダウンとボトムアップの違い

まず、トップダウン・アプローチという概念に相対する考え方として、「ボトムアップ・アプローチ」があります。ボトムアップ・アプローチは、筋力、関節の動き、バランス、注意力など、体の機能を幅広く検査し、その結果を積み上げて「どの動作が可能か」「どんな生活ができるか」を考える方法です。

評価の抜け漏れが少なく、手順に沿って進めやすいので、経験の浅いセラピストでも取り組みやすい一方で、時間がかかり患者の負担になりやすい面があります。

トップダウン・アプローチはその逆で、最初に「何をしたいか」「どんな生活を送りたいか」といった生活行為の目標を設定し、そこから必要な動作を分析して評価や訓練を選びます。効率的にゴールへ進める利点がある反面、必要な検査項目の取捨選択には経験と臨床推論力が求められます。

まとめると、ボトムアップは「機能 → 動作 → 生活」へ積み上げる方式であり、トップダウンは「生活 → 動作 → 機能」へと降りていく方法です。現場のセラピストは、対象者や状況に応じてどちらか、あるいは両者を組み合わせて介入を進めています。

ちなみに、リハビリテーション士を養成する教育の現場では、学生にはまずボトムアップで基礎的な評価力を身につけてもらい、そのうえでトップダウンの設計力（目標から逆算する力）を鍛えるよう指導しています。それほどトップダウンには経験に裏打ちされた判断が必要になるためです。

文章だけでは少しイメージしづらいかもしれませんので、両者の流れを図で比較してみましょう。

左がボトムアップ・アプローチ、右がトップダウン・アプローチです。前者は体の機能から順に積み上げ、最後に目標設定とリハビリプログラムへつなげるのに対し、後者は生活の目標から出発し、そこから必要な動作や機能を逆算してリハビリプログラムに繋げることがわかると思います。

---

トップダウン・アプローチの介入例 

ここで、私が実際に担当した事例を紹介したいと思います。Aさん（82歳女性）は買い物帰りに転倒し、大腿骨頸部骨折（股関節の付け根の骨折）で入院されました。12月にリハビリ病院へ入院し、約2か月間の入院治療後に在宅復帰を目指す計画となりました。

初回面談でAさんは、次のように語りました。

この言葉を受け、私はトップダウン・アプローチで介入を設計しました。以下に、その際のリハビリテーションの流れを示します。

トップダウン・アプローチは、「歩けるようになりたい」という漠然とした希望ではなく、「歩いて何をしたいか」という生活行為を出発点に考える方法です。目標がはっきりしていると、練習の意味が見えてきます。Aさんが「孫の入学式に出席する」と決めたように、具体的な願いがあると、一歩一歩の練習が生活そのものにつながっていくのです。

---

おわりに

以上がトップダウン・アプローチを基にした、リハビリテーションの目標設定の考え方です。最後に、私がトップダウンこそが近代のリハビリテーションを象徴する考え方のひとつだと考える理由を述べて、締めくくりたいと思います。

かつてのリハビリテーションは、けがや病気で失われた体の機能を取り戻すことが中心でした。しかし今では、世界保健機関（World Health Organization）が示すように⁷⁾、体の機能だけでなく日常生活や社会参加までを含めて支えることが大切だと考えられています。

つまり、目指すのは心身機能の回復だけではなく、生活を取り戻すことです。トップダウン・アプローチは、こうした価値観の変化に最も合ったやり方だと言えるでしょう。

また、トップダウン・アプローチはまず「その人が本当にやりたいこと」から考えるので、ご本人はもちろん、ご家族や医療・介護スタッフも同じ目標を共有しやすいという利点があります。「入学式に出席する」といった具体的な生活の目標があると、みんなの支援が一つの方向にそろいやすくなり、これは近年重視されているチーム医療・多職種連携とも非常に相性が良いと感じています。

これからのリハビリテーションは、単に「できるようにする」だけでなく、「その人がどう生きていきたいか」という物語に寄り添うものに変わっていくでしょう。セラピストのみなさんには、評価や練習の先にある「生活の物語」を常に意識してほしいと思います。

そしてリハビリに取り組む当事者の方には、「歩けるようになりたい」だけでなく「何のために歩きたいのか」を、ぜひご自身の言葉でセラピストに伝えてみてくださいね。