肩関節周囲炎の病態と回復プロセス-リハビリの開始時期を分ける「炎症期」と「拘縮期」の科学的判断

はじめに

五十肩といった名前で知られる肩の痛みや動かしづらさは、医学的には「肩関節周囲炎」と呼ばれています。

最近は肩のストレッチやほぐし方の動画などをネットやSNSで見る機会も多いと思いますが、痛みの強い時期にこのような体操をしてよいのか、疑問に思う方も多いと思います。

肩関節周囲炎のリハビリは、適切なタイミングで必要な介入を行うことがとても重要です。

今回は、肩関節周囲炎では、実際にどのような変化が起きているのかを踏まえ、夜間痛の機序や、ストレッチなどの体操はどのようなものを行うべきなのか、最新の情報に基づきながら解説します。

肩関節周囲炎とは？

日本で使われる「肩関節周囲炎」という用語はかなり広い診断名です。中年以降、特に50歳代に多く認められ、五十肩と呼ばれるものが該当します。

病態には、肩関節の動きを滑らかにする肩峰下滑液包や、関節を包む関節包などの組織に生じる炎症や癒着が関係し、痛みや動きの制限につながると考えられています。1)

今回の記事では、炎症期（痛みの強い時期）→拘縮期（動きの制限が顕著な時期）→回復期といった過程をたどる肩関節周囲炎について解説します。国際的にはfrozen shoulder（凍結肩）と呼ばれているものの病態を中心に解説をしていきます。

肩関節周囲炎の一般的な経過

これまでは、炎症期→拘縮期→回復期を経て、自然治癒するという説明が一般的でした。そのため「1〜2年で自然治癒します」といった説明を聞いたことがある方もいるかもしれません。

しかしながら、2017年の自然経過に関する知見をまとめた研究では、治療を行わずとも改善はするものの、1〜4年後でも肩の動きが完全に正常にならない症例がいることが示されています。2)

そのため、多くは時間経過とともに痛み・可動域が改善しますが、回復には数カ月から数年がかかる場合もあり、すべての人が完全な可動域まで自然に回復するとは限らない、と捉えるのが適切です。肩関節周囲炎のリハビリでは、この長い自然経過を踏まえながら、その時期の症状にあわせて介入することが重要です。

炎症期・拘縮期に肩の中で起きていること

さて、ここからが本題です。

炎症期→拘縮期といった経過をたどる肩関節周囲炎ですが、その最中に肩の中ではどのような組織学的な変化が起きているのでしょうか。

結論としては、炎症期には滑膜の炎症が起きており、拘縮期には組織の線維化が起きています。3)

炎症が起きている時期には、関節の滑りを良くする滑膜に炎症がみられ、炎症に関連する因子が増加することが報告されています。また、同時に血管新生と神経新生も生じています。3)

単に炎症が起きているから痛い、という理解もできますが、滑膜や関節包に炎症性の物質が増加し、血管や神経線維が増加しているため、刺激に対する感受性が高くなっている、というのが肩関節周囲炎の炎症期の肩の中で起きている変化です。

一方で、拘縮はどのように進むのかというと、関節包の線維化・関節包の肥厚や短縮・靱帯の硬化などが起こることにより、物理的に動かしにくい肩へと変化していきます。3)

このような過程を経て、「炎症で痛くて動かせない肩」から「線維化した組織によって物理的に動かしにくい肩」へと、症状の重みづけが変化していくのが、肩関節周囲炎の特徴です。

さらに重要な事実として、炎症期→拘縮期と聞くとそれぞれの時期が別々という印象を持つ方もいるかもしれません。しかし、炎症期の段階からすでに組織の硬さは増加しており、拘縮期に主に起こる変化は始まっています。3)

そのため、肩関節周囲炎の症状は、炎症が優位の時期から徐々に拘縮優位の時期へ移行する、と理解するのが良いでしょう。

炎症期にみられる「夜間痛」が起こる理由

ここで、多くの方が悩む「夜間痛」について解説します。

夜間痛は、肩関節周囲炎の炎症期にみられることの多い症状で、夜寝ている最中に生じる痛みのことです。睡眠の妨げにつながり、日常生活に大きな支障をきたすこともあります。

現在考えられている原因は、大きく分けると以下の3つです。

炎症と神経新生のメカニズムは、先ほど説明した通り、炎症期の主要な変化の一つです。3)

メラトニンとの関連は、意外に感じる方が多いかもしれません。炎症性の物質とメラトニンの関連を分析した研究では、夜間に分泌が増えるメラトニンが痛みを増強する一因となる可能性が示されています。4)

睡眠姿勢については、患側の肩を下にして寝ることによる圧迫などによって、痛みが誘発されることがあります。

このように、炎症に起因する肩の高い感受性に、メラトニンなどの内分泌環境や睡眠姿勢による刺激が組み合わさることで、夜間痛が引き起こされると考えられています。

「炎症期」「拘縮期」の見分け方

では、自分の肩の状態が炎症優位の時期か、拘縮優位の時期かを判断するには、どのような指標をもとに判断すればよいのでしょうか。

肩関節周囲炎のリハビリを行ううえでは、現在どの程度刺激に敏感な状態なのかを判断することが重要です。

臨床的な判断の参考としては、炎症期の説明でも触れた組織の刺激に対する感受性が有用です。痛くなり始めてから◯カ月というように一律には決められないため、痛み・夜間痛・可動域・痛みの出るタイミングから考えるのが良いとされています。5)

※自動：自分の力で動かすこと／他動：他者に動かしてもらうこと

上記の表で、左側の項目に当てはまるほど炎症や痛みが優位である可能性が高く、右側の項目に当てはまるほど拘縮や硬さが優位であると考えられます。ただし、この表は炎症そのものを直接測定する検査ではなく、症状から組織の刺激への感受性を臨床的に判断するための目安です。5)

肩関節周囲炎のリハビリは、単に「早く始めればよい」というものではなく、その時期に応じて適切な負荷を選択することが重要です。

肩関節周囲炎のリハビリ

最後に、時期に応じたリハビリの内容について紹介します。

ネットやSNSでは、効果的なストレッチなどが多く紹介されていますが、「痛みを我慢してでも体操を行った方が良い」「痛みがあるから何もしないほうが良い」といった極端な考えにならないよう、参考にしてみてください。

炎症が優位な時期の肩関節周囲炎のリハビリでは、「痛みを生じさせない愛護的な運動療法」が推奨されています。6)

また、あまりにも痛みが強い場合には、関節内へのステロイド注射や、痛みを和らげる薬を用いた薬物療法が選択されることもあります。7-8)

痛みが強い時期はとにかく安静にして動かさないことが良いと思っている方もいたかもしれません。

しかし、この時期に本質的に重要なことは、痛みを悪化させない範囲で必要な運動を続けながら、炎症優位な時期から拘縮優位な時期へ移行した際に、可動域の改善を目的としたリハビリへスムーズに移行することです。

特に、痛みが生じない範囲で肩を動かすことを続けることや、夜間痛に対して就寝姿勢を工夫することは、この時期の肩関節周囲炎のリハビリで重要なポイントです。

一方、炎症期に痛みを我慢して強く伸ばすようなストレッチは、ガイドラインでも推奨されていません。6) 実際に、痛みの範囲を超えて肩を動かす強度の高いリハビリと、痛みの範囲内で運動を行うリハビリを比較した研究では、痛みの範囲内で運動を行った群のほうが良好な結果を示しました。9)

これらのことから、炎症が優位で夜間痛のある時期に、痛みを我慢してまで行う過度なストレッチは推奨されません。

肩関節周囲炎のリハビリは、時期に応じて行うべき治療内容が異なります。自然治癒のみに経過を委ねるのではなく、それぞれの時期に適切なリハビリを行うことで、つらい時期を少しでも楽に乗り越えられるようにしていきましょう。