片麻痺の歩行を支える装具療法　〜ガイドラインに基づく選定と調整〜

下肢装具は「麻痺した足を固定する道具」ではない

脳卒中によって片麻痺が生じると、足がうまく前に出ない、膝が支えられない、つま先が引っかかるなど、
さまざまな歩行障害がみられます。

そのような場合に使用が検討されるのが「下肢装具」です。

装具というと、「動かない足を固定するもの」というイメージを持つ方もいるかもしれません。
しかし、脳卒中リハビリテーションで使用する装具には、足を固定する以外にも重要な役割があります。

麻痺の程度や歩行の状態に応じて膝や足関節を適切に支えることで、立つことや歩くことが難しい時期から、
立位・歩行練習を行いやすくします。
つまり下肢装具は、麻痺した足を支えるだけの道具ではなく、立位や歩行の練習を支える治療手段の一つでもあります。

実際、脳卒中急性期リハビリテーションの指針でも、装具療法の適応がある方では、
急性期から装具療法を考慮してよいとされています¹⁾。

ガイドラインでは装具療法はどう位置づけられている？

脳卒中治療ガイドラインでは、片麻痺のある方に対する下肢装具の使用が、歩行機能を改善するための方法として位置づけられています²⁾³⁾。

膝を伸ばす筋力や股関節周囲の筋力が十分でない方に対して、歩行練習を行う目的で長下肢装具（KAFO：Knee-Ankle-Foot Orthosis）を使用することは「妥当」とされています³⁾⁴⁾。

一方、内反尖足がみられる方に対しては、歩行機能を改善する目的で短下肢装具（AFO：Ankle-Foot Orthosis）を使用することが推奨されており³⁾、
歩行速度、歩幅、ストライド長、歩行能力などの改善を示す研究が報告されています⁵⁾。

大切なのは「装具を使うと筋力が落ちるのではないか」と考え、自己判断だけで必要な時期に装具を避けてしまわないことです。

これまで片麻痺のある方への装具選定に関わる中でも、「大きな装具を使うと足が弱くなるのではないか」「この装具をつけたら一生外せないのではないか」と尋ねられることがありました。
私が大切にしているのは、装具の大きさそのものではなく、その時点で必要な支えを使いながら、立つ・歩く経験を十分に確保することです。

装具を使用する目的は、単に歩行を楽にすることだけではありません。
身体機能や歩行状態に合わせて必要な部分を補い、安全に立位・歩行を反復できる環境をつくることも重要な目的です。

KAFO（長下肢装具）はどんな人に使う？

KAFOは足部から大腿部までを支持し、足関節だけでなく膝関節もコントロールできる装具です。

発症後間もない時期などには、麻痺側の膝を十分に支えられず、膝折れが生じて立位を保つことが難しい場合があります。
このように麻痺が重い場合には、AFOだけでは十分に支えられないことがあります。

そこでKAFOを使用して膝と足関節を安定させることで、麻痺側下肢に体重をかけた立位や歩行練習を行いやすくします⁴⁾。

「こんなに大きな装具をつけるということは、もう自分の足では歩けないのでは」と不安になる方もいます。

しかし、KAFOは必ずしも一生使用することを前提とした装具ではありません。

身体機能の回復に伴って膝のコントロールが可能になれば、KAFOから膝部分を外し、AFO（短下肢装具）へ切り替えることがあります。
装具を小さくしていくこと自体が目標なのではなく、「現在の身体機能にどの程度の支えが必要なのか」を継続して評価することが重要です⁴⁾⁶⁾。

AFO（短下肢装具）にもさまざまな種類がある

AFOは足部から下腿までを覆い、主に足関節の動きをコントロールする装具です。

片麻痺では、歩行中につま先が下がる「下垂足」や、足部が内側を向いてしまう「内反尖足」がみられることがあります。
AFOを使用することでつま先の引っかかりを減らし、足部や下腿を適切な位置に誘導することができます³⁾⁵⁾。

ただし、AFOであればどれでも同じというわけではありません。

プラスチック製AFO、金属支柱付きAFO、足関節に継手を備えた装具などがあり、それぞれ足関節の動きを支える方法や、調整できる範囲が異なります。

例えばダブルクレンザック継手は、足関節の底屈・背屈方向の動きを制限したり、ばねを利用して補助したりすることができます。
底屈とはつま先を下げる動き、背屈とはつま先を上げる動きのことです。
身体機能の変化に合わせて設定を調整できることが利点です⁶⁾。

一方、ゲイトソリューション（Gait Solution）などの油圧式継手を用いたAFOでは、「底屈制動」という考え方が使われます⁷⁾⁸⁾。

これは足首を完全に止めるのではなく、踵が地面についた後につま先が床へ下がる動きに適度な抵抗を加えながら、足関節の動きを許容する仕組みです。
適切に設定することで、より滑らかな荷重移動を目指します⁷⁾⁸⁾。

つまり、装具には「動きを止める」という選択肢だけでなく、「必要な動きを残しながらコントロールする」という考え方もあります。

「小さくて柔らかい装具」が良いとは限らない

患者さんから「できるだけ小さい装具にしたい」「柔らかいものがいい」という希望を聞くことは少なくありません。
ただ、実際の歩行を確認すると、見た目の小ささや柔らかさよりも、足関節をもう少ししっかりと支えた方が安定して歩ける場合があります。
患者さんの希望を大切にしながら、なぜその支持性が必要なのかを一緒に確認していくことも、装具選定の重要な過程だと考えています。

もちろん、重量や外観、靴の履きやすさ、装着のしやすさは重要です。退院後に実際に使えなければ意味がありません。
しかし、小ささや柔らかさだけでなく、身体機能や歩き方に合った支えが得られるかを考える必要があります。

足関節をどの程度動かすのか、底屈を止めるのか制動するのか、膝をどの程度安定させる必要があるのかなどを検討することが重要です。
さらに、麻痺の程度、感覚障害、痙縮、歩行速度、バランス能力などによっても必要な機能は変わります⁶⁾⁷⁾⁸⁾。

一方で、装具は足関節を強く支えればよいというものでもありません。
動きを強く制限しすぎると、かえって膝が曲がりすぎたり、歩きにくさにつながったりすることもあります⁷⁾。

そのため、歩き方の見た目だけではなく、歩行速度、安全性、疲れにくさ、本人の歩きやすさ、装着時の痛みや皮膚の状態なども確認しながら、
装具の硬さや足関節の動きを調整していくことが重要です⁶⁾⁷⁾。

装具選定には、「この装具が一番優れている」という一つの答えがあるわけではありません。
その人の身体機能と生活に必要な機能を考え、装具の特性を踏まえて選ぶことが大切です。

装具は一度作ったら終わりではない

脳卒中後の身体機能は変化します。入院中に作製した装具が、半年後や1年後にも最適とは限りません⁶⁾。

筋力や歩行能力が改善すれば、装具の支持性を変更できることがあります。
一方で、痙縮が強くなったり、関節の可動域が変化したりすることで、以前の装具が身体や歩行状態に合わなくなることもあります⁶⁾。

また、長期間使用すれば、ベルト、面ファスナー、継手、プラスチック部分なども摩耗します⁶⁾。

「最近つまずきやすくなった」「装具をつけると痛い」「以前より歩きにくい」と感じた場合には、我慢して使い続けず、本人の身体だけでなく装具の状態も確認することが重要です。

リハビリテーション臨床では、歩きにくくなった原因を身体機能の低下だけに求めず、継手の設定やベルトの緩み、装具の摩耗まで確認することがあります。
わずかな調整で歩きやすさが変わることもあるため、「身体と装具をセットで評価する」という視点を退院後も持ち続けることが大切です。

退院後も、医師、理学療法士、義肢装具士などに定期的に相談し、必要に応じて調整や再作製を検討してください⁶⁾。

装具を使って「歩く経験」を増やす

脳卒中後の装具療法で重要なのは、「装具を使うか、使わないか」という二者択一ではありません。
今の身体機能で、どの程度の支えがあれば、安全に、そしてより多く立位・歩行練習を行えるのかを考えることです。

歩行の再獲得には、実際に歩行練習を繰り返すことが重要です。
自力では十分な歩行練習ができない段階でも、KAFOやAFOによって麻痺側の足を適切に支えることで、立位や歩行を経験できる場合があります¹⁾⁴⁾。

装具は麻痺を治す道具ではありません。

しかし、適切な装具を選択し、運動療法と組み合わせることで、「歩くための練習」を支える重要な手段になります^1)3)4)5)。

装具の種類だけで良し悪しを判断するのではなく、その時点の身体機能と目標、そして退院後の生活まで見据えて選択していくことが、脳卒中後の装具療法では重要です。